Національний Інститутхірургії та трансплантологіїімені О.О.Шалімова

Гепатоцелюлярний рак печінки (гепатоцелюлярна карцинома, ГЦК) - злоякісна пухлина, що виникає в результаті пухлинної трансформації клітин печінки - гепатоцитів. Ця пухлина знаходиться на другому місці серед причин смертності від онкологічних захворювань. ГЦК більш ніж в 2 рази частіше зустрічається у чоловіків, ймовірність захворювання підвищується з віком, досягаючи піку в 70 років. Ця пухлина найчастіше реєструється в Східній Азії і Африці (майже 85% всіх випадків). Однак саме в цих регіонах за останні роки відзначається зменшення захворюваності на 20%, при значному її зростанні в Європі, Америці, Австралії і ряді інших країн.

ФАКТОРИ РИЗИКУ

Близько 90% випадків гепатоцелюлярного раку виникає на тлі хронічних ушкоджень печінки, найчастішими з яких є хронічні гепатити В і С, алкогольне ушкодження печінки, вживання афлатоксинів (найсильніші канцерогени, які продукуються пліснявими мікрогрибами аспергиллами, що заражують багато харчових продуктів). Глобально 54% ГЦК пов'язані з гепатитом В, 31% - з гепатитом С і близько 15% - з іншими причинами.

Третина пацієнтів з цирозом печінки захворює ГЦК. У 8% пацієнтів з циротичними змінами печінки ця пухлина розвивається протягом року і нерідко є першим симптомом захворювання печінки. Додатковими факторами ризику розвитку ГЦК у згаданих груп пацієнтів є цукровий діабет, ожиріння, ВІЛ-інфекція.

ПРОФІЛАКТИКА

1.Вакцінація від гепатиту В значно зменшує рівень захворюваності ГЦК.

2. Раннє виявлення гепатиту С і його лікування відповідно до світових рекомендацій дозволяє уникнути цирозу печінки і пов'язаного з ним гепатоцелюлярного раку.

3. У пацієнтів з цирозом печінки для виявлення ГЦК на ранній, виліковній стадії критично важливий систематичний контроль онкомаркерів та періодичні інструментальні дослідження (УЗД, КТ, МРТ).

ДІАГНОСТИКА

1. Онкомаркери. Альфафетопротеїн (АФП) - антиген, рівень якого значно підвищується при гепатоцелюлярній карциномі, метастазах в печінку, тератобластомі яєчка і яєчників, гепатобластомі у дітей. Систематичний контроль цього показника критично важливий у пацієнтів з вищезгаданими факторами ризику розвитку ГЦК.

2. Ультразвукове дослідження, особливо в поєднанні з еластометрією найбільш часто виявляє як патологічний стан паренхіми печінки, так і несимптомну пухлину. Систематичне виконання цього неінвазивного дослідження вкрай важливо пацієнтам з груп підвищеного ризику (цироз печінки, гепатити, вік понад 50 років).

3. Комп'ютерна томографія (КТ) з контрастним підсиленням як правило виконується пацієнтам з уже існуючою підозрою на ГЦК (підвищення онкомаркерів, вогнище в печінці на УЗД). Дозволяє більш точно оцінити розташування пухлини, її кровопостачання, взаємовідношення з оточуючими судинами і тканинами. Це важливо як для уточнення діагнозу, так і для визначення тактики подальшого лікування.

4. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) з контрастним підсиленням дозволяє виявити вузли малого діаметра, які не видні або погано помітно на КТ, також більш точно дозволяє оцінити стан жовчних шляхів.

5. Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ-КТ) в деяких випадках дозволяє уточнити природу пухлини печінки і виявити пухлинні вузли, що не виявляються іншими методиками.

6. Біопсія вузла з наступним гістологічним дослідженням отриманого зразка дозволяє підтвердити діагноз ГЦК.

ЛІКУВАННЯ

1. Трансплантація печінки. У пацієнтів з цирозом печінки і місцеворозповсюдженою ГЦК ця методика дозволяє досягти повного одужання. Довгі листи очікувань не дозволяють більшості пацієнтів зі швидко зростаючими пухлинами дочекатися трансплантації. Частковим виходом із ситуації може стати хіміотерапія і хіміоемболізація пухлини у пацієнтів, які очікують трансплантацію (брідж-терапія або терапія очікування).

2. Резекція печінки. Радикальна методика лікування, що дозволяє видалити пухлину повністю разом з частиною печінки. На жаль, резектабельними є близько 10% пацієнтів з вперше виявленою ГЦК.

3. Абляція пухлини - руйнування пухлинного вогнища за допомогою радіохвиль (радіочастотна абляція, RFA), мікрохвиль (мікрохвильова абляція), введення в пухлину спирту (абляція етанолом), заморожування пухлини рідким азотом (кріохірургічна абляція). Виконується під контролем УЗД або КТ через голку або спеціальний інструмент, запроваджений у вогнище пухлини. Методика може бути застосована для невеликих (до 3 см) вузлів, розташованих віддалено від великих судинних структур і жовчних проток, а також від сусідніх з печінкою органів і тканин. Більш ефективна в поєднанні з хіміоемболізацією.

4. Системна хіміотерапія. Показана пацієнтам, в якості передопераційної підготовки (неоадьювантна хіміотерапія) і після виконаної резекції (адьювантна хіміотерапія). Для неоперабельних пацієнтів використовується як основний метод лікування або в комплексі з іншими методиками. Розвинуті останнім часом методики таргетної хіміотерапії та імунотерапії дають можливість зменшити або зупинити в зростанні неоперабельну пухлину, що дозволяє значно збільшити тривалість і якість життя таких пацієнтів, а в деяких випадках - перевести пухлину в розряд операбельних.

5. Регіонарна хіміоінфузія - введення протипухлинних препаратів в катетер, встановлений в артеріальну гілку, що кровопостачає пухлину. У порівнянні з системною хіміотерапією дозволяє значно збільшити концентрацію препарату саме в пухлині, що підвищує ефективність лікування.

6. Емболізація - закупорка артерії, що живить пухлину, спеціальними частками, введеними через катетер, встановлений в печінкову артерію. Це призводить до припинення кровопостачання пухлини та сповільнення її розвитку . Однак, пухлина може знаходити нові шляхи кровопостачання і цю процедуру доводиться повторювати.

7. Хіміоемболізація - введення в артеріальну гілку, що живить пухлину, протипухлинних препаратів в поєднанні з тимчасовою або постійною закупоркою цієї артерії. Таким чином досягається насичення пухлини хіміопрепаратом і одночасне припинення її кровопостачання, забезпечуючи подвійний шкідливий вплив на пухлину.

8. Радіоемболізація - введення через мікрокатетер в артерії, що живлять пухлину, спеціальних мікросфер (пластикових або скляних), що містять радіоактивний ітрій (Y90) - високоенергетичний ізотоп з коротким (до 5 діб) періодом напіврозпаду. Такі частинки викликають опромінення пухлини зсередини і її подальший розпад. Дана методика передбачає індивідуальне виготовлення радіоактивних сфер в спеціальних центрах і швидку їх доставку до пацієнта. В Україні в даний час не застосовується.

Трансартеріальна хіміоемболізація, ТАХЕ (TransArterial ChemoEmbolization, TACE): ендоваскулярна методика оклюзії (закупорки) артерій, що живлять пухлину спеціальним матеріалом, що містить протипухлинний препарат.

Поєднує лікувальні ефекти емболізації і регіонарної хіміотерапії: знекровлення пухлини в поєднанні з локальним її насиченням хіміопрепаратом.

Залежно від застосовуваного емболізуючого матеріалу, підрозділяється на 2 методики:

1. Звичайна ХЕПА (conventional TACE, c-TACE). Хіміопрепарат змішується з масляною контрастною речовиною - ліпіодолом до досягнення суспензії з наступним повільним введенням через катетер в цільову артеріальну гілку. Масляні частинки застряють в розширених артеріях пухлини, припиняючи по ним кровотік, а хіміопрепарат вивільняється та впливає на пухлинні клітини.

2. ХЕПА навантажуваними микросферами (Drug-Eluting Beads TACE, DEB-TACE). Хіміопрепарат змішується зі спеціальними сферами розміром близько 100 мікрон, протягом 30-60 хвилин сфери поглинають препарат (навантажуються). Навантажені сфери через мікрокатетер вводять в цільову артерію, потоком крові вони розносяться всередину пухлинного вогнища і, закупоривши артерії, починають поступово вивільняти навантажений хіміопрепарат (елютувати). Вивільнений препарат потрапляє в навколишні тканини і викликає некроз пухлинних клітин.

В даний час немає переконливих даних про значну перевагу будь-якого з методів TACE. Обмежене застосування c-TACE на території України пов'язане з відсутністю в даний час офіційної реєстрації ліпіодолу.

ПОКАЗАННЯ

ТАCЕ відзначена в європейському протоколі лікування гепатоцелюлярної карциноми (середня стадія, багатовузлова форма). Відзначено, що багатоетапна хіміоемболізація ефективніше виконаної одноразово.

ТАСЕ може застосовуватися як монотерапія, так і використовуватися з будь-якими іншими методиками лікування ГЦК. Найбільш ефективно поєднання хіміоемболізаціі і абляції пухлинного вогнища.

Крім того, описано успішне застосування ТАСЕ для лікування холангіокарціноми, колоректальних і нейроендокринних метастазів в печінку. Існують роботи, що описують лікування хіміоемболізацією метастазів саркоми і раку підшлункової залози.

ТЕХНІКА ВИКОНАННЯ

Під місцевою анестезією виконують пункцію стегнової, плечової або променевої артерії. Вибір місця пункції відбувається індивідуально з урахуванням судинної анатомії та заздалегідь обговорюється з пацієнтом. У загальну печінкову артерію проводять катетер, через нього виконують ангіографію - контрастне дослідження артерій печінки. Після вивчення результатів ангіографії визначають цільову артеріальну гілку (іноді їх декілька), в неї через отвір катетера проводять мікрокатетер. У отвір мікрокатетеру повільно вводять заздалегідь приготовлену суміш цитостатик-ліпіодол (с-ТАСЕ) або навантажені цитостатиком мікросфери (DEB-TACE).

С-ТАСЕ зазвичай доповнюють введенням шматочків спіненого желатину (геласпон, спонгель, гелатамп) для уповільнення кровотоку по цільовій артерії і, відповідно, збільшення часу експозиції суспензії ліпіодол-цитостатик. Після закінчення введення мікрокатетер видаляють, роблять контрольну ангіографію і видаляють катетер. На місце пункції накладається давляча пов'язка до 12 годин.

Саме втручання малоболісне, виконується без застосування загального наркозу, але в більшості випадків вводяться снодійні, заспокійливі препарати для зняття несприятливого емоційного фону. У ряді випадків показані протизапальні, десенсибілізуючі препарати. Після втручання можуть відзначатися тупий біль, тяжкість в області печінки, нудота, підвищення температури, які як правило проходять в терміни від декількох годин до декількох днів.

Через місяць показано повторне виконання КТ-ангіографії з визначенням показань до повторного ТАСЕ. Найбільш ефективним вважається 2-3 кратне застосування цієї методики з інтервалом 1-3 місяці, проте в деяких випадках (очікування трансплантації печінки) може виконуватись 10 і більше разів. У разі поширеного ураження (обидві частки) хіміоемболізація виконується послідовно: спочатку емболізують вогница в одній долі, потім, через певний інтервал часу - в інший.

РЕЗУЛЬТАТИ

Численними дослідженнями доведено, що хіміоемболізація дозволяє значно збільшити тривалість і якість життя у пацієнтів з неоперабельними пухлинами печінки. Використання хіміоемболізаціі в поєднанні з іншими мініінвазивними методиками дозволяє у переважної кількості пацієнтів перевести неоперабельну пухлину печінки з розряду «смертний вирок» в список хронічних захворювань, які потребують постійного спостереження і лікування. 

Телефон для консультацій: (044) 454 20 65

rsurgery@evsu.org