Рак легень: види, діагностика та лікуванняПухлинні захворювання бронхів та легень щороку забирають життя мільйонів людей. Через невиразні симптоми на ранніх стадіях рак часто діагностується пізно, що ускладнює його лікування та зменшує шанси на одужання. Проте наука не стоїть на місці, і в останні роки з’явилися інноваційні методи діагностики та лікування, які значно покращують прогноз для пацієнтів. У статті розглянемо основні аспекти цієї теми, що допоможуть краще зорієнтуватися у питаннях профілактики, діагностики та лікування раку бронхів і легень.
Контакт-центр онкології: Різновиди раку легень та бронхів
Новоутворення легень та бронхів поділяються на доброякісні (не розповсюджуються на інші органи та не метастазують) та злоякісні (рак). Доброякісні новоутворення легень та бронхів – це група пухлин, що не мають схильності до залучення в патологічний процес оточуючих тканин і не поширюються у вигляді метастазів. До таких пухлин частіше відносяться гамартоми та ліпоми в тканині легень або в просвіті бронхів. Часто ці захворювання протікають безсимптомно та розвиваються тривалий проміжок часу. Проте інколи можуть спричиняти патологічні наслідки, що призводять до характерних клінічних проявів бронхо-легеневих пухлинних захворювань. Нечастим, але ймовірним є розвиток малігнізації (перетворення на злоякісну пухлину) доброякісної пухлини. Злоякісні пухлини (рак) легені – це група пухлин, що характеризуються злоякісним перетворенням клітин слизової оболонки бронхів або альвеол. Це один з найрозповсюдженіших видів раку. Найчастіше в групі ризику перебувають курці зі значним стажем і люди, які контактують зі шкідливими летючими сполуками у професійній діяльності. Прогноз лікування для пацієнта значною мірою залежить від виду раку та стадії, на якій було діагностовано та розпочато лікування.
Види раку легень
Недрібноклітинний рак (НДКР) – поділяється на два основних гістологічних типи раку: аденокарцинома та плоскоклітинний рак. Трапляється у 80–85% випадків, підлягає комплексному лікуванню. Залежно від стадії онкологічного процесу може проводитися як хірургічне, так і комбіноване лікування раку із залученням хіміотерапії та хіміопроменевої терапії. Дрібноклітинний рак, що становить близько 15% випадків, характеризується агресивним ростом і раннім метастазуванням у лімфатичні вузли та віддалені органи. Цей тип раку тісно пов'язаний з курінням. Первинне вогнище часто розміщене прикоренево, однак метастази швидко з’являються у лімфатичних вузлах середостіння та віддалених органах, таких як печінка, кістки, кістковий мозок, центральна нервова система та надниркові залози. Паранеопластичний синдром часто спостерігається при дрібноклітинному раку. Основним методом лікування є хіміотерапія. Рідкісні новоутворення легень, які становлять менше ніж 5%, включають залозисто-плоскоклітинний рак, саркому, рак, схожий на пухлини слинних залоз (мукоепідермоїдний і аденоїдно-кістозний рак), карциноїд, а також вкрай рідкісні мезенхімальні пухлини та пухлини, що виникають із лімфатичної системи або як герміногенні.
Анатомічні різновиди раку бронхів та легень
Центральний рак – походить з головних та дольових бронхів. Поділяється на: ендобронхіальний — вогнище знаходиться всередині бронха (при ендофітній формі зростання утворення спрямоване у бік бронхіального просвіту, при екзофітній — назовні); перибронхіальний (вузловий та розгалужений) — пухлина розвивається із зовнішнього боку бронха. Периферичний рак легені – розвивається в альвеолах та дрібних бронхах. Розташовується на віддаленні від кореня легені, на периферії. Пухлини такої локалізації можуть довго розвиватися без проявів симптомів захворювання через те, що не пов’язані з великими бронхами.
Фактори ризику виникнення раку легень та бронхів
Тютюнопаління. Нікотин та смоли, що потрапляють на слизову бронхів та в альвеоли, спричиняють пошкодження останніх, що призводить до метаплазії епітелію (переродження нормальної структури клітин на патологічну), неконтрольованому діленню клітин. Ризик виникнення раку прямопропорційно зростає зі стажем паління та кількістю цигарок на день. Пасивне куріння також безпосередньо впливає на бронхо-легеневі клітини і на переродження клітин з нормальних на патологічні. Через зростання електронних замінників класичному тютюну у світі все частіше досліджують вплив електронних цигарок на бронхо-легеневі клітини і їх зв’язок з ризиком розвитку раку легені. На сьогодні авторитетної відповіді немає, проте можемо припустити, що будь-який токсин, який потрапляє на слизову, не принесе їй користі. Забруднене повітря. За даними світових досліджень через значну кількість викидів в атмосферу вихлопних газів з промисловості, автотранспорту, масивних пожеж природних та побутових в особливо забруднених містах ризик виникнення раку легень суттєво зростає. Особливо серед курців. Інші сполуки. Шкідливе виробництво з порушеннями засобів безпеки при тривалому контакті з хімікатами або випаровуванням їдких речовин суттєво підвищує ризик розвитку раку легені. Так само впливає радіація, миш’як, хром, нікель, випаровування палива чи плавлення пластмаси. Генетика. Рак легень та бронхів може бути спадковим. При наявності цього виду раку в родичів першої лінії є ймовірною генетична схильність. Це підвищує ризик розвитку раку легені.
Симптоми та прояви раку бронхів та легень
Багато пацієнтів на перших стадіях раку не мають жодних симптомів. Відтак рак легені може бути виявлений випадково під час обстеження з приводу неонкологічного захворювання. Проте деякі пацієнти відчувають симптоми раку досить рано. Перші прояви можуть бути такими:
При перших симптомах раку варто одразу звернутися до лікаря для проведення діагностичної оцінки, а за потреби розпочати лікування.
Діагностика раку легень та бронхів
У сучасному світі є широкий спектр досліджень, направлених на виявлення та стадіювання раку бронхів та легень. Проте є класичний (базовий) обсяг діагностичних заходів та допоміжний для індивідуального уточнення, що непоказаний кожному пацієнту. Вибір тактики обстеження на рак визначає профільний спеціаліст, базуючись на симптомах, супутній патології та індивідуальних особливостях організму. Весь обсяг обстежень має проводитися при повній інформованості та згоді пацієнта в спеціалізованих медичних закладах з компетентною бригадою фахівців. Першочерговим етапом є збір анамнезу та скарг пацієнта. Потім складається план обстеження на виявлення раку, який передбачає методи візуалізації патології: Комп’ютерна томографія (КТ). При підозрі на рак легень обов’язковим є проведення діагностики трьох анатомічних зон (грудна порожнина, черевна порожнина та малий таз) із введенням внутрішньовенної контрастної речовини. Такий обсяг дослідження дозволяє побачити безпосередньо пухлину, її розташування, зафіксувати її розміри, характер щільності, розповсюдження на оточуючі тканини та визначити наявність чи відсутність метастатичного ураження. Позитронно-емісійна комп'ютерна томографія (ПЕТ-КТ). Під час цього обстеження в організм пацієнта вводять невелику кількість радіоактивно міченої глюкози. Вона накопичується в клітинах з підвищеним енергоспоживанням. Оскільки ракові клітини активно використовують енергію, вони поглинають більше радіоактивної речовини. Сканер виявляє ділянки з патологічним накопиченням цієї речовини. Магнітно-резонансна томографія (МРТ). Цей метод використовує магнітні поля замість рентгенівських променів для отримання детальних зображень внутрішніх органів. Для покращення якості зображення перед скануванням може вводитися контрастна речовина. Проте МРТ менш ефективна для дослідження рухомих органів, таких як легені, які змінюють положення при кожному диханні. Це обстеження може бути корисним для виявлення метастазів у головному мозку або кістках. Остеосцинтиграфія (сканування кісток). При скануванні кісток на рак використовується радіоактивний індикатор, що дозволяє побачити внутрішню частину кісток. Кількість радіації занадто низька, щоб бути небезпечною. Індикатор вводять у вену пацієнта. Він накопичується на ділянках кістки і фіксується спеціальною камерою. Здорова кістка здається камері світлою, а ділянка пошкодження, наприклад, спричинена раком, виділяється на зображенні. Відзначимо, що останнім часом для виявлення НДКР, розповсюдженого на кістки, все частіше використовується ПЕТ-КТ. Наступним кроком діагностики раку легені та бронхів є вибір методу взяття дрібної частки пухлини для визначення її гістологічної форми. Біопсія – це забір невеликого зразка матеріалу для подальшого його вивчення експертом в патогістологічних дослідженнях, що визначить остаточний вид раку і вибір тактики лікування. В деяких випадках варіанти біопсії можуть дублювати один одного, або бути повторними в разі, якщо інформативного матеріалу було набрано недостатньо для повноцінного вивчення. Бронхоскопія. Перший метод, що дозволяє і роздивитися центральний рак в просвіті бронха, і набрати матеріал для подальшого дослідження. При бронхоскопії спеціаліст вводить тонку гнучку трубку зі світлом на кінці через ніс або рот, потім вниз через трахею і по бронхах. Біопсія проводиться під контролем ультразвукового дослідження — ендобронхіального УЗД (EBUS). Під час бронхоскопії пацієнти отримують легку анестезію, що блокує біль і спричиняє контрольований сон. Трепан-біопсія під контролем комп’ютерної томографії або ультразвукового дослідження. Після знеболення шкіри місцевими анальгетиками лікар проводить пункцію через грудну стінку і легеню безпосередньо до новоутворення та бере зразок пухлини на дослідження. Для отримання тканини застосовується голка, розмір якої залежить від того, наскільки великий зразок необхідний. Процедура, як правило, проводиться під контролем комп'ютерної томографії в режимі реального часу, або ультразвукового дослідження для великих поверхневих новоутворень. Торакоцентез. Після знеболювання шкіри грудної клітини через всю товщу стінки вводять голку в скупчення рідини плевральної порожнини під контролем ультразвукового дослідження. Під час процедури рідина з плевральної порожнини евакуюється в спеціальні ємності, в яких вона буде направлена на клітинне дослідження в осаді рідини. Це дозволяє визначити наявність пухлинних клітин в скупченнях рідини плевральної порожнини. Торакоскопія. Це операція, що проводиться пацієнту під наркозом. Через невеликий розріз на шкірі грудної стінки хірург вводить спеціальні інструменти і невелику відеокамеру, що дозволяє оглянути плевральну порожнину, легеню та пухлину, з якої може бути набраний матеріал для подальшого патогістологічного дослідження. Ця процедура діагностики раку також може називатися відеоторакоскопічною хірургією або VATS. Торакотомія. Це також операція під наркозом в умовах стаціонарного обстеження або лікування раку. Мета операції така ж, як і при торакоскопії, проте доступ до плевральної порожнини забезпечується вже через більший розріз в міжреберному проміжку з розведенням останнього. Біомаркерне тестування пухлини. Додатковий метод обстеження на рак. Лікар-онколог може порекомендувати дослідити зразок пухлини, щоб визначити унікальні гени, білки та інші особливості. Це молекулярне тестування пухлини на визначення мутацій. Завдяки цьому унікальному дослідженню визначають можливість проведення специфічного імунного та таргетного лікування раку, спрямованого на певні мутації. Генетичні мутації, що сприяють розвитку раку легенів, часто виникають в одному або кількох генах, таких як EGFR, ALK, BRAF, KRAS, HER2, ROS1, MET, RET та TRK. Деякі з цих мутацій, на які можна впливати за допомогою таргетної терапії, частіше зустрічаються у людей з аденокарциномою недрібноклітинного раку легенів (НДКР) та у тих, хто ніколи не курив. Проте особи з історією куріння також можуть мати генетичні мутації, що піддаються лікуванню таргетною терапією. Тому важливо проводити тести незалежно від наявності або відсутності куріння в анамнезі. Лікар може також рекомендувати тестування на PD-L1 перед вибором тактики лікування. PD-L1 — це білок, який знаходиться на поверхні деяких ракових і імунних клітин організму та заважає імунній системі знищувати рак. Знаючи, чи експресує пухлина PD-L1, лікар може оцінити ефективність потенційної імунотерапії. На сьогодні існують різні біомаркерні тести, які допомагають визначити наявність генетичних змін.
Лікування раку легень та бронхів
Лікування хворих на рак у ДУ «ННЦХТ імені О. Шалімова» НАМН України проводиться в умовах хірургічного стаціонару відділу торако-абдомінальної хірургії, відділенні онкології та відділенні променевої терапії. Обсяг надання спеціалізованої допомоги включає всі прийняті в сучасній клінічній онкології методи лікування раку: хірургічний, променевий, хіміотерапевтичний та їхні різні поєднання, які називають комбінованим способом. Вибір того чи іншого методу залежить від багатьох факторів, зокрема стадії раку та стану пацієнта. Остаточна рекомендація по вибору методу лікування раку пацієнту надається після проведення мультидисциплінарного онкологічного консиліуму в складі всіх ключових спеціалістів напрямку та спеціалістів суміжних спеціальностей. Розглянемо детальніше методи лікування раку легень та бронхів. 1. Хірургічне лікування первинного НДКР легені проводиться відкритим або відеоторакоскопічним методом. Цей підхід застосовується на I, II та частково III стадіях раку (на ранніх стадіях альтернативним методом є відеоторакоскопічна операція). Наш заклад віддає перевагу мінімізації хірургічної травми при збереженні онкологічної радикальності втручання, досягаючи цього завдяки значному досвіду у виконанні мініінвазивної відеоасистованої торакоскопічної хірургії. Найчастіше виконується резекція долі легені (лобектомія) або, рідше, у випадку правої легені — резекція двох долей (білобектомія), можливе видалення всієї легені (пневмонектомія) та регіонарних лімфатичних вузлів. Альтернативою є селективне видалення окремих лімфовузлів з усіх груп, пов’язаних з ураженою ділянкою легені. У пацієнтів з ознакою N2 (метастази в лімфовузли середостіння на боці ураження) для лікування використовують радикальну променеву терапію у комбінації з хіміотерапією або, у окремих випадках, операцію після неоад’ювантної (передопераційної) хіміотерапії. 2. Комбінована терапія НДКР. Цей підхід до лікування раку включає наступні заходи:
Ця комбінована стратегія дозволяє максимально ефективно боротися з раком легень, використовуючи синергію різних методів лікування для досягнення кращих результатів. 3. Променева терапія НДКР. Цей метод лікування раку легенів є стандартним для пацієнтів, яким не рекомендовано хірургічне втручання через розповсюдженість пухлинного процесу (на стадії IIIB та більшості випадків IIIA) або через наявність протипоказань. Променева терапія включає такі підходи:
Ці різні підходи до променевої терапії дозволяють адаптувати лікування до індивідуальних потреб пацієнта, враховуючи стадію захворювання та загальний стан здоров’я. 4. Ендобронхіальні методи (місцево-поширений рак) включають такі процедури: брахітерапія, фототерапія, електрокоагуляція, кріотерапія, лазеротерапія, а також встановлення ендобронхіальних протезів (стентів). 5. Хіміотерапія застосовується як єдиний метод паліативного лікування пацієнтів із поширеним раком легенів за умови хорошої фізичної активності, відсутності значної втрати ваги та важких супутніх захворювань. На початковому етапі хіміотерапії зазвичай використовують два стандартні препарати: цисплатин (ЛЗ, якому надається перевага) або карбоплатин у комбінації з вінорельбіном, таксоїдами (паклітаксел і доцетаксел), гемцитабін або пеметрексед. 6. Цілеспрямована терапія молекулярної дії (таргетна). Для лікування застосовуються інгібітори тирозинкінази рецептора епідермального фактора росту людини (ЕGFR), такі як ерлотиніб, гефітиніб, афатиніб та озимертиніб. Цей метод підходить для пацієнтів із недрібноклітинним раком легень, який не піддається стандартному лікуванню, використовується як першою лінією терапії, так і на подальших етапах лікування при дисемінованій хворобі за умови наявності мутацій в генах EGFR у клітинах пухлини. Для пацієнтів із реаранжуванням генів ALK та ROS1 використовуються пероральні інгібітори ALK-кінази, такі як алектиніб, бригатиніб, церитиніб, кризотиніб та інші. У випадках неплоскоклітинного раку легень необхідно провести додаткові генетичні тести для виявлення мутацій у гені EGFR та реаранжування гену ALK. Це обумовлено тим, що цільові лікарські засоби в окремих групах вибраних пацієнтів демонструють більшу ефективність у порівнянні з традиційною хіміотерапією. Цілеспрямована терапія дозволяє точно націлюватися на специфічні молекулярні зміни в пухлинних клітинах, що підвищує ефективність лікування та знижує побічні ефекти у відповідних пацієнтів. 7. Імунотерапія: Імунотерапія включає використання моноклональних антитіл, таких як атезолізумаб, ніволумаб, пембролізумаб та дурвулумаб, які блокують рецептор запрограмованої смерті типу 1 (PD-1) або його ліганд (PD-L1). Ці лікарські засоби застосовуються як у першій, так і в наступних лініях лікування запущеного раку легенів, а також як додаток до радикальної радіохіміотерапії у пацієнтів із місцево- або регіонарно-розповсюдженим раком. 8. Лікування дрібноклітинного раку легенів. Основним методом лікування дрібноклітинного раку легенів є хіміотерапія, яка зазвичай проводиться протягом 4–6 циклів двокомпонентної схеми. Зазвичай використовуються цисплатин або карбоплатин у комбінації з етопозидом. У разі рецидиву після першого курсу лікування варто розглянути можливість проведення повторної хіміотерапії. Пацієнти зі скаргами на біль у грудях та симптомними метастазами в центральну нервову систему або кістки після хіміотерапії мають показання до паліативного опромінення.
9. Лікування карциноїда легені включає хірургічне втручання, таке як лобектомія для великих пухлин, сегментектомія для дрібніших та периферично розташованих пухлин, а у випадках з внутрішньобронхіальним розміщенням пухлини можливе органозберігаюче втручання. Для атипових карциноїдів, які є високодиференційованими нейроендокринними новоутвореннями легені класу G2, лікування проводиться за протоколами, призначеними для раку легені. 10. Лікування метастатичного ураження легені пухлинами інших органів та систем. Передбачає:
Прогноз лікування раку легень та бронхів
Зазвичай при недрібноклітинному раку легені, як оперованому, так і неоперованому, 5-річна виживаність складає приблизно 10%. Після радикальної резекції на різних стадіях (I, II, IIIA) 5-річна виживаність становить відповідно 60–80%, 40-50% і 15–25%. У хворих на III стадії, які проходять радіо(хіміо)терапію, цей показник приблизно дорівнює 20%. На IV стадії медіана виживаності варіює від 10 до 12 місяців. Для дрібноклітинного раку 3-річна виживаність при обмеженій формі становить близько 20%, тоді як при дисемінованій формі тривале виживання є рідкісним.
Протоколи лікування раку легень та бронхів
Сучасні протоколи лікування раку швидко змінюються, іноді кілька разів на рік. Наразі використовуються протоколи лікування, розроблені професійними організаціями, такими як NCCN (nccn.org), ASCO (https://asco.org/) та ESMO (esmo.org).
Профілактика раку легень та бронхів
Науковці продовжують досліджувати фактори, які спричиняють злоякісні пухлини бронхів та легені, щоб зрозуміти способи запобігання цьому захворюванню. Хоча гарантованого способу уникнути раку немає, існують методи зниження ризику. Оцінку ризиків та рекомендації щодо скринінгових обстежень можна отримати у клінічного онколога ДУ "ННЦХТ імені О. Шалімова". Відмова від паління та уникнення тютюнового диму є найефективнішим способом зниження ризику раку легені. Ризик знижується навіть після того, як людина кинула курити.
Скринінг раку бронхів та легені
Скринінг раку легені виконується за допомогою низькодозової спіральної комп'ютерної томографії у спеціалізованих онкологічних центрах. Рекомендації проведення скринінгу залежать від віку пацієнта та його куріння (у пачко-роках). Щорічний скринінг рекомендований для осіб віком від 55 до 74 років, які курять 30 пачко-років і більше або тих, хто кинув палити протягом останніх 15 років. Скринінг не рекомендується для осіб, що курять менше 30 пачко-років, молодших 55 років або старших 74 років, які кинули курити понад 15 років тому або мають серйозне захворювання, яке може вплинути на можливість лікування раку чи скоротити тривалість життя.
Команда, що залучена до Вашого лікування: 1. Заступник директора з онкології, онкохірург професор Сидюк А.В. 2. Відделення хірургії 3. Відділення онкології (хіміотерапія, імунотерапія, таргетна терапія) 4. Відділення променевої терапії 5. Відділення патоморфології та онкогенетики 6. Відділення функціональної діагностики
Контакт-центр онкології: Пн-Пт 9:00-16:00 |
