Феохромоцитома: симптоми, діагностика, лікуванняФеохромоцитома — це рідкісна пухлина, що розвивається в одній із надниркових залоз. У більшості випадків вона є доброякісною і не має ознак злоякісного переродження. Якщо пухлина не є злоякісною, її класифікують як доброякісну. Надниркові залози розташовані у верхній частині кожної нирки і виконують важливу функцію синтезу гормонів, які регулюють основні фізіологічні процеси, зокрема артеріальний тиск. Як правило, феохромоцитома уражає лише одну з надниркових залоз, проте в окремих випадках пухлини можуть виникати одночасно в обох залозах. Феохромоцитома супроводжується надмірною секрецією гормонів, що спричиняє різноманітні клінічні прояви, серед яких підвищений артеріальний тиск, головний біль, підвищене потовиділення та симптоми, подібні до панічних атак. За відсутності належного лікування можливий розвиток тяжких ускладнень, які загрожують життю та порушують функціонування інших систем організму. Хірургічне видалення пухлини зазвичай сприяє нормалізації артеріального тиску та покращенню загального стану пацієнта.
Симптоми феохромоцитоми
Феохромоцитома проявляється класичною тріадою симптомів, що включає сильний, пульсуючий головний біль, прискорене серцебиття та надмірне потовиділення. Ці прояви можуть виникати пароксизмально або мати постійний характер, залежно від особливостей захворювання. З боку серцево-судинної системи найважливішими ознаками є зміни артеріального тиску, який може залишатися постійно підвищеним або мати нестабільний характер із раптовими підйомами. У деяких пацієнтів тиск може залишатися в межах норми, що ускладнює діагностику. До інших поширених симптомів належать прискорене серцебиття, біль у грудній клітці, а також потенційні серйозні ускладнення, серед яких порушення серцевого ритму, серцева недостатність та навіть інфаркт міокарда. Пацієнти з феохромоцитомою можуть також відчувати низку інших симптомів, які значно впливають на їхній стан. Часто спостерігаються тремтіння або нервове збудження, блідість шкіри, утруднене дихання, а також панічні атаки з раптовим інтенсивним страхом і відчуттям тривоги. Додатково можуть виникати порушення зору, закреп і зниження маси тіла, що вказує на системний вплив захворювання на організм. Перебіг феохромоцитоми є варіабельним. У деяких пацієнтів захворювання може не супроводжуватися вираженими симптомами, а виявляється випадково під час візуалізаційних досліджень. Симптоматика значно відрізняється між пацієнтами, що ускладнює своєчасну діагностику. Особливо характерним для цього захворювання є нападоподібний характер симптомів. Такі епізоди, відомі як «сплески симптомів», виникають раптово, можуть періодично повторюватися та мати або не мати очевидних тригерів. До факторів, що можуть спровокувати напад, належать фізичні навантаження, зміна положення тіла, період пологів, а також хірургічні втручання та анестезія. Харчові продукти, багаті на тирамін, зокрема деякі сорти сиру, певні види пива та вина, соєві продукти, шоколад, в’ялене чи копчене м’ясо, також можуть спричиняти напади. Крім того, деякі медикаменти, такі як трициклічні антидепресанти, інгібітори моноаміноксидази (особливо в поєднанні з тираміновмісними продуктами) та стимулятори (кофеїн, амфетаміни, кокаїн), можуть значно погіршувати перебіг захворювання. Важливо своєчасно розпізнати симптоми та звернутися до лікаря, оскільки без належного лікування феохромоцитома може становити загрозу для життя. Правильна діагностика та відповідна терапія здатні ефективно контролювати симптоми та запобігати серйозним ускладненням. Примітно, що між нападами пацієнт може почуватися абсолютно здоровим, що може створювати хибне враження про відсутність проблем зі здоров’ям.
Коли слід звернутися до лікаря?
Термінова медична допомога необхідна у випадках, коли феохромоцитома викликає критичні симптоми, що можуть загрожувати життю. Одним із головних сигналів є раптове підвищення артеріального тиску вище 140/90 мм рт. ст., особливо якщо він не піддається контролю за допомогою звичайних гіпотензивних препаратів. Особливо небезпечним є гіпертонічний криз із показниками понад 180/120 мм рт. ст., що може супроводжуватися ускладненнями з боку серцево-судинної системи. Також насторожити мають епізоди нападів, що включають сильний головний біль, надмірну пітливість, раптові зміни кольору обличчя (збліднення або почервоніння), а також тремор і панічні атаки без очевидної причини. Серцево-судинні симптоми, такі як тахікардія понад 130–140 ударів за хвилину, біль у грудній клітці або порушення серцевого ритму, потребують негайної оцінки лікарем. Додатково слід звернути увагу на незрозумілу втрату ваги, запаморочення або непритомність при зміні положення тіла, а також незрозумілі болі в животі чи постійну нудоту. Деякі категорії пацієнтів мають підвищений ризик і потребують обстеження навіть за відсутності яскраво виражених симптомів. До них належать молоді пацієнти з гіпертонією (до 20 років), особи з випадками феохромоцитоми у сімейному анамнезі, а також пацієнти зі спадковими синдромами, такими як MEN 2, NF1 або VHL. Випадково виявлена пухлина наднирників також є вагомою підставою для детального обстеження. У разі критичних станів необхідно негайно викликати швидку допомогу. Це стосується гіпертонічного кризу, що супроводжується сильним головним болем, болем у грудях або порушенням зору, а також випадків втрати свідомості, раптового інтенсивного болю в грудній клітці або тяжкої задишки. Швидке надання медичної допомоги в таких ситуаціях може зберегти життя пацієнта.
Причини
При феохромоцитомі секреція цих гормонів відбувається безконтрольно, що призводить до раптових та неконтрольованих стрибків артеріального тиску, порушень серцевого ритму та інших небезпечних симптомів. Основна локалізація пухлини – надниркові залози, однак вона може також виникати у місцях, де є хромафінні клітини. Це включає ділянки голови та шиї, серце, сечовий міхур, черевну порожнину та область вздовж хребта. Якщо пухлина розвивається поза наднирковими залозами, її називають парагангліомою. Розвиток феохромоцитоми може бути зумовлений як генетичними факторами, так і спорадичними випадками без явної спадкової причини. Спадкові форми феохромоцитоми зустрічаються приблизно у 20–25% пацієнтів і пов’язані з мутаціями в певних генах. Вони часто є частиною спадкових синдромів, таких як множинна ендокринна неоплазія 2-го типу (МЕН-2), хвороба фон Гіппеля-Ліндау, нейрофіброматоз 1-го типу та сімейна парагангліома. Ці захворювання вимагають ретельного моніторингу не лише у хворого, а й у його родичів. Більшість випадків (75–80%) феохромоцитоми є спорадичними, тобто виникають без явної генетичної причини. Вони частіше зустрічаються у віці 40–50 років, хоча точні механізми їхнього розвитку досі залишаються недостатньо вивченими. Фактори, що можуть збільшити ризик розвитку пухлини, включають наявність феохромоцитоми у родичів, молодий вік, двобічне ураження надниркових залоз та множинні пухлини. Попри свою рідкісність (зустрічається лише у 0,1–0,6% пацієнтів із гіпертензією), феохромоцитома вимагає особливої уваги. Генетичне тестування є важливим інструментом діагностики, особливо для молодих пацієнтів та осіб із сімейним анамнезом цього захворювання. Своєчасне виявлення пухлини має вирішальне значення для ефективного лікування та профілактики серйозних ускладнень. Якщо у вашій родині були випадки феохромоцитоми або у вас спостерігається стійке підвищення артеріального тиску, яке важко піддається лікуванню, обов’язково повідомте про це свого лікаря для проведення необхідного обстеження.
Фактори ризику
Ризик розвитку феохромоцитоми збільшується з віком, найчастіше виявляючись у пацієнтів віком від 30 до 50 років, хоча вона може розвинутися в будь-якому віці, включаючи дитячий. Це захворювання зустрічається приблизно з однаковою частотою у чоловіків і жінок, що підкреслює його незалежність від статевих факторів. Генетична схильність відіграє ключову роль у розвитку феохромоцитоми, адже до 40% випадків пов’язані зі спадковими мутаціями. Найбільш поширеними генетичними синдромами, що асоціюються з феохромоцитомою, є множинна ендокринна неоплазія типу 2 (MEN 2A і MEN 2B), хвороба фон Гіппеля-Ліндау, нейрофіброматоз 1-го типу (NF1), а також спадкові парагангліомні синдроми, зумовлені мутаціями в генах SDHB, SDHC та SDHD. У цих випадках пухлина нерідко вражає обидві надниркові залози та може мати як доброякісний, так і злоякісний характер. Окрім спадкових чинників, існує низка додаткових факторів ризику. Тривалий неконтрольований стрес, що активує симпатичну нервову систему, може сприяти розвитку цього захворювання. Також феохромоцитома частіше зустрічається у пацієнтів із резистентною гіпертонією, особливо якщо вона супроводжується нападами головного болю, пітливості та серцебиття. Деякі медикаменти, зокрема бета-блокатори без альфа-блокаторів та інгібітори МАО, можуть спричиняти неконтрольоване підвищення тиску у пацієнтів із прихованою феохромоцитомою. До потенційно небезпечних факторів також належить споживання продуктів із високим вмістом тираміну (витримані сири, червоне вино, копченості), що може провокувати гіпертензивні кризи. Наявність попередніх нейроендокринних пухлин також збільшує ризик розвитку феохромоцитоми. Оскільки у спадкових формах феохромоцитома може бути двобічною та мати потенційну злоякісність, особи з сімейною історією цього захворювання або характерними симптомами повинні пройти спеціалізоване обстеження. Це особливо важливо у випадках, коли традиційні методи лікування артеріальної гіпертензії виявляються неефективними.
Ускладнення
Феохромоцитома є серйозним захворюванням, яке без належної діагностики та лікування може призводити до небезпечних ускладнень через неконтрольований викид катехоламінів (адреналіну та норадреналіну). Підвищений артеріальний тиск, що супроводжує це захворювання, здатен уражати різні органи та системи, підвищуючи ризик серйозних патологій. Серцево-судинні ускладнення є найбільш поширеними та включають неконтрольовану гіпертензію, яка може проявлятися постійним або нападоподібним підвищенням тиску понад 180/120 мм рт. ст. Це створює високий ризик розвитку гіпертонічного кризу, що може спричинити інсульт або серцевий напад. Також можливий розвиток стресової кардіоміопатії (синдром Такоцубо), гострої серцевої недостатності та порушень серцевого ритму, що значно підвищує ймовірність інфаркту міокарда. З боку нервової системи основними ускладненнями є ішемічний або геморагічний інсульт, сильні головні болі, запаморочення та непритомність, викликані раптовими перепадами тиску. Крім того, надлишок катехоламінів може провокувати напади паніки та розвиток хронічних тривожних розладів. Тривала гіпертонія, характерна для феохромоцитоми, також негативно впливає на нирки, що може призвести до хронічної ниркової недостатності. У випадку різких коливань тиску можливий розвиток гострої ниркової недостатності. Окрім цього, ендокринні порушення можуть проявлятися розвитком цукрового діабету або порушенням толерантності до глюкози, а в рідкісних випадках – діабетичним кетоацидозом. Серед інших ускладнень можливе погіршення або втрата зору, що зумовлено гіпертонічними кризами та порушенням кровопостачання сітківки. Особливу небезпеку становить гострий криз феохромоцитоми, що може виникнути під час операції, пологів, стресу або прийому певних препаратів. Такий стан супроводжується критичним підвищенням тиску до 250/140 мм рт. ст., вираженою тахікардією, сильним головним болем, тремором та пітливістю. У важких випадках можливий розвиток судом, сплутаності свідомості та гострої серцевої недостатності. Хоча більшість феохромоцитом є доброякісними, приблизно у 10% випадків пухлина має злоякісний характер з можливістю метастазування у легені, печінку, кістки або лімфатичні вузли. Саме тому своєчасна діагностика та хірургічне видалення пухлини відіграють ключову роль у профілактиці цих небезпечних ускладнень. При підозрі на феохромоцитому необхідно негайно звернутися до лікаря для детального обстеження та вибору оптимальної тактики лікування.
Злоякісні пухлини
У рідкісних випадках феохромоцитома може набувати злоякісного характеру. У таких ситуаціях пухлинні клітини поширюються на інші частини організму. Метастази від феохромоцитоми або парагангліоми найчастіше уражають лімфатичну систему, кістки, печінку та легені.
Діагностика
Діагностика феохромоцитоми включає комплексний підхід, що поєднує лабораторні дослідження, візуалізаційні методи та генетичне тестування. Основна мета полягає у виявленні надмірного викиду катехоламінів, локалізації пухлини та визначенні можливих спадкових чинників. Лабораторна діагностика є ключовим етапом і передбачає визначення біохімічних маркерів. Найчутливішим методом є вимірювання рівня метанефринів у плазмі крові, що дозволяє виявити навіть незначне підвищення продукції катехоламінів. Додатково проводять добовий аналіз сечі для оцінки екскреції метанефринів та норметанефринів, а також вимірюють рівень катехоламінів у сечі. Визначення хромограніну А використовується як додатковий біомаркер, особливо у випадках підозри на злоякісне переродження пухлини. Перед проведенням цих досліджень може знадобитися спеціальна підготовка, включаючи тимчасове голодування або відміну певних медикаментів після консультації з лікарем. Провокаційні тести використовуються рідко через ризик гіпертензивного кризу. Серед них тест із клонідином для оцінки зниження рівня норадреналіну та глюкагоновий тест, який застосовується в окремих випадках. Через можливі ускладнення ці методи призначають лише при складних для діагностики випадках. Візуалізаційні методи виконуються після біохімічного підтвердження діагнозу для виявлення локалізації пухлини. Комп’ютерна томографія (КТ) є основним методом, що забезпечує детальне зображення надниркових залоз і прилеглих структур. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) може бути більш інформативною у випадках, коли необхідно уникнути радіаційного навантаження або детальніше оцінити м’які тканини. Для виявлення пухлинних клітин використовується сцинтиграфія з ¹²³I-метайодбензилгуанідином (MIBG), яка дозволяє візуалізувати активність пухлини. У разі підозри на злоякісний процес або метастази ефективними методами є ПЕТ-КТ із 68Ga-DOTATATE або 18F-FDOPA. Генетичне тестування відіграє важливу роль у виявленні спадкових синдромів, пов’язаних із феохромоцитомою. Дослідження мутацій гена VHL (синдром фон Гіппеля-Ліндау), гена RET (множинна ендокринна неоплазія типу 2A/2B) та гена NF1 (нейрофіброматоз 1-го типу) допомагає встановити можливу генетичну природу захворювання. Генетичне тестування є особливо важливим, оскільки певні мутації пов’язані з підвищеним ризиком розвитку інших захворювань або злоякісного переродження пухлини. Крім того, його результати можуть вказувати на необхідність обстеження інших членів родини. Іноді феохромоцитома виявляється випадково під час обстеження з іншої причини. У таких випадках додаткові аналізи дозволяють підтвердити діагноз і визначити тактику лікування. Генетичне консультування є невід’ємною частиною діагностичного процесу, оскільки допомагає пацієнтам зрозуміти значення результатів тестування, оцінити можливі ризики та отримати необхідну психологічну підтримку при виявленні спадкових мутацій.
Лікування
Основним методом лікування феохромоцитоми є хірургічне видалення пухлини, яке передбачає ретельну медикаментозну підготовку для зниження ризику операційних ускладнень. Контроль артеріального тиску та стабілізація серцево-судинної системи перед втручанням мають вирішальне значення для успішного результату лікування. Передопераційна медикаментозна підготовка За 7–14 днів до операції призначається спеціальна терапія, спрямована на стабілізацію артеріального тиску та профілактику гіпертензивних кризів під час хірургічного втручання. Альфа-адреноблокатори (першочерговий вибір): - Фентоламін (короткодіючий препарат, застосовується в ургентних ситуаціях). - Феноксибензамін (незворотний альфа-адреноблокатор, ефективний для тривалої підготовки). - Доксазозин, празозин, теразозин (селективні альфа₁-блокатори, мають менше побічних ефектів, використовуються частіше). Бета-адреноблокатори (призначаються тільки після альфа-блокади): - Пропранолол, атенолол, метопролол – зменшують частоту серцевих скорочень та ризик аритмій. Блокатори кальцієвих каналів: - Використовуються як додатковий або альтернативний варіант у пацієнтів, яким альфа-блокада протипоказана (ніфедипін, амлодипін). Додаткові заходи: - Дієта з високим вмістом натрію для попередження ортостатичної гіпотензії після початку альфа-блокади. - Інфузійна терапія для підтримки об’єму циркулюючої крові. Хірургічне лікування Оперативне видалення пухлини є єдиним радикальним методом лікування. Лапароскопічна адреналектомія (основний метод): - Виконується через невеликі розрізи, що мінімізує травматизацію. - Застосовується для доброякісних пухлин розміром до 6 см. - Використання роботизованих систем покращує точність втручання. - Забезпечує швидке відновлення та зменшує післяопераційні ускладнення. Відкрита операція: - Виконується при великих пухлинах (>6 см) або підозрі на злоякісний процес. - Необхідна, якщо пухлина має інвазію у сусідні органи. - Може включати розширене хірургічне втручання у разі метастатичного процесу. Лікування злоякісної феохромоцитоми Якщо пухлина є метастатичною або неоперабельною, застосовується комплексне лікування. Радіонуклідна терапія: - MIBG-терапія з ¹³¹I-метайодбензилгуанідином – накопичується в пухлинних клітинах і знищує їх. - ПЕТ-засновані радіонукліди (177Lu-DOTATATE, 18F-FDOPA) – використовуються при соматостатин-рецептор-позитивних пухлинах. Додаткові методи: - Хіміотерапія (схема CVD: циклофосфамід, вінкристин, дакарбазин) – застосовується при агресивних формах. - Інгібітори тирозинкінази (сунітініб, кабозантиніб) – таргетна терапія для контролю росту пухлини. - Абляційні методи (кріоабляція, радіочастотна абляція) – використовуються для локального контролю метастазів. - Дебалкінг – видалення частини пухлини для зменшення гормонального навантаження на організм. Післяопераційне спостереження - Регулярний моніторинг рівня метанефринів у плазмі та сечі для контролю рецидиву. - Періодичні візуалізаційні дослідження (КТ, МРТ, сцинтиграфія MIBG) для оцінки стану. - Замісна гормональна терапія (у разі видалення обох надниркових залоз). - Генетичне тестування при підозрі на спадкову форму захворювання. - Кардіологічний нагляд через ризик тривалого впливу катехоламінів на серцево-судинну систему. Успішне лікування феохромоцитоми залежить від правильної передопераційної підготовки, ретельного вибору хірургічної тактики та подальшого спостереження для запобігання рецидиву. При злоякісних формах необхідний комплексний підхід, що включає радіонуклідну терапію, хіміотерапію та таргетні методи лікування.
Післяопераційне спостереження
Після хірургічного видалення феохромоцитоми функціонування ендокринної системи значною мірою залежить від збереження хоча б однієї здорової надниркової залози. У більшості випадків єдина залишена залоза компенсує відсутність іншої, забезпечуючи достатню продукцію гормонів для підтримки нормальної життєдіяльності. Це сприяє стабілізації артеріального тиску та усуненню симптомів, спричинених надмірною секрецією катехоламінів. Проте післяопераційний нагляд має бути постійним, оскільки навіть після успішного видалення пухлини можливі рецидиви або розвиток ускладнень. Пацієнтам рекомендується регулярне спостереження, що включає: - Моніторинг загального стану здоров'я для оцінки роботи серцево-судинної та ендокринної системи. - Раннє виявлення можливих ускладнень, зокрема гіпотонії або метаболічних порушень. - Контроль можливого рецидиву пухлини, що передбачає періодичне визначення рівня метанефринів у плазмі або сечі та проведення візуалізаційних досліджень (КТ, МРТ або сцинтиграфія MIBG). У випадку, якщо обидві надниркові залози видалені, пацієнт потребує довічної замісної гормональної терапії. Це необхідно для компенсації дефіциту кортизолу та альдостерону, які в нормі виробляються наднирковими залозами. Основними препаратами, які призначаються в такій ситуації, є: - Гідрокортизон або преднізолон – для заміщення кортизолу. - Флудрокортизон – для корекції рівня альдостерону та підтримки електролітного балансу. Пацієнти, які отримують замісну терапію, повинні ретельно контролювати свій стан і бути поінформованими про ризик надниркової недостатності у разі стресових ситуацій або інфекцій. У таких випадках може знадобитися тимчасове підвищення дози стероїдних препаратів. Своєчасна післяопераційна реабілітація та дотримання рекомендацій лікаря дозволяють пацієнтам повернутися до нормального життя та значно знижують ризик ускладнень у майбутньому.
Лікування злоякісних пухлин
Злоякісні форми феохромоцитоми зустрічаються рідко, тому стандартизовані протоколи лікування досі розробляються. Якщо пухлина має злоякісний потенціал або вже дала метастази, можливі такі варіанти терапії: - Таргетна терапія – використання препаратів, що поєднують ліки з радіоактивною речовиною, яка прицільно знищує ракові клітини. - Хіміотерапія – застосування цитостатичних препаратів, що знищують швидко проліферуючі клітини. Використовується для контролю симптомів у пацієнтів із метастатичною феохромоцитомою. - Променева терапія – застосовується для знищення пухлинних клітин за допомогою високоточної іонізуючої радіації. Використовується для зменшення симптомів при метастазах у кістки. - Абляційні методи – руйнування пухлини за допомогою заморожування (кріоабляція), високочастотних радіохвиль (радіочастотна абляція) або ін’єкцій етанолу. Таким чином, лікування феохромоцитоми залежить від її характеру – доброякісного або злоякісного, розмірів пухлини та наявності ускладнень. Операція залишається основним методом, а додаткові підходи застосовуються у складних випадках або при злоякісному перебігу хвороби. |
