Ендоскопічна цистогастростомія, стентування, панкреатонекрсеквестректомія

На сьогоднішній день в нашому інституті  «золотим стандартом» лікування псевдокіст підшлункової залози є ендоскопічне лікування під контролем ендосонографії. Хірургічне втручання показане при неможливості або неефективності мініінвазивного лікування. Ендоскопічне внутрішнє дренування обмежене при псевдокістах, що містять секвестри та некротичні тканини, із-за неможливості виконання адекватної некрсеквестректомії ендоскопічним шляхом.

Під керівництвом д.мед.н., проф. Копчака В. М. та д.мед.н. Бурого О. М. вперше в Україні в інституті старший науковий співробітник, к.мед.н. Терешкевич І. С.  виконав ендоскопічне внутрішнє дренування псевдокісти підшлункової залози, що містила секвестри та некротичні тканини, нітіноловим покритим стентом, що самостійно розправляється. Завдяки достатньому діаметру стента ( 10 мм), ендоскопічно вдалося виконати адекватну некрсеквестректомію і одноетапне внутрішнє дренування псевдокісти підшлункової залози з формуванням цистогастростомії.

28.03.2016 Хворій було проведено УЗ-контроль після операції – рідинних утворень в проекції підшлункової залози не виявлено, загальний стан задовільний.

 Клінічний випадок  

 Хвора, К., 1951 року народження, знаходилась на лікуванні в ІІІ х/в  з  19.11.2015 р. з діагнозом: Хронічний фіброзно-дегенеративний панкреатит. Інфікована псевдокіста підшлункової залози. Супутній діагноз: ЖКХ. Хронічний калькульозний холецистит. ГХ ІІ ст. ІХС. Атеросклеротичний кардіосклероз, СН І, ФК І. Хр. гастродуоденіт. Доліхосігма. ЦД ІІ тип, середньої тяжкості,субкомпенсований перебіг. Діабетична сенсорна полінейропатія обох н/к. Діабетичні ангіопатії н/к.

Хворіє з березня 2014 року, коли з'явились різкі болі оперізуючого характеру в епігастрії. Обстежена, встановлено діагноз: гострий некротичний панкреатит. Лікувалась консервативно за місцем проживання. В квітні 2015 р. - обстежувалась в НІХТ ім. О.О. Шалімова, встановлено діагноз: Хронічний фіброзно-дегенеративний панкреатит в ст. загострення. Псевдокіста підшлункової залози, що формується. Була рекомендована консервативна терапія з повторною консультацією через 6 місяців. Поступила в плановому порядку на оперативне лікування.

Проведено клінічне, лабораторне та інструментальне обстеження. Лікуючий лікар – науковий співробітник, к.мед.н. Перерва Л.О.

УЗД ОЧП (20.11.2015.). Витяг з протоколу дослідження. Печінка незначно збільшена, однорідна, в/п ж/п не розширені. Жовчний міхур 7,0х3,0 см, стінки потовщені, в просвіті декілька конкрементів від 0,4 до 0,9 см в діаметрі. Холедох 5 мм в діаметрі. Підшлункова залоза: головка 3,0 см, в проекції тіла і хвоста рідинне утворення з пристінковими секвестрами10,0х3,0см. Нирки - норма. Селезінка - не збільшена, з множинними кальцинатами. В черевній порожнині вільної рідини не виявлено.

КТОЧП (19.11.2015.). Витяг з протоколу дослідження. Печінка помірно збільшена, з чіткими контурами, паренхіма гомогенна, ознак вогнищевої патології не визначається. В/п ж/п не розширені. В жовчному міхурі визначається група конкрементів розмірами 0,7-0,8 см. Підшлункова залоза - паренхіма визначається тільки в проекції головки. В проекції тіла і хвоста залози, прилягаючи до розвилки черевного стовбуру, конфлюенсу ворітної вени, піддавлюючи селезінкову вену, визначається кістозне утворення з чіткими контурами, наявністю септальних перегородок, розмірами біля 9х3х3 см. Парапанкреатична клітковина не інфільтрована.Селезінка - не збільшена, в паренхімі множинні кальцинати. Інші органи б/о.

Заключення: КТ-ознаки кістозного утворення підшлункової залози (з врахуванням анамнезу, псевдокіста). ЖКХ. Множинні кальцинати селезінки.

Враховуючи дані КТ ОЧП, виключити кістозне новоутворення підшлункової залози неможливо. З метою диференційної діагностики вирішено провести пункцію кістозного утворення з наступним цитологічним, гістологічним та біохімічним дослідженням.

      24.11.2015. – Ендосонографія + пункція + біопсія.

Під контролем еховідеоендоскопу, доплерографії через шлунок за допомогою голки BostonScientific19G проведено пункцію гіпоехогенного, неоднорідного утворення тіла-хвоста підшлункової залози 9х3см. Евакуйовано 30 мл темно-коричневої рідини, направлено на біохімічне, бактеріологічне і цитологічне дослідження. Проведено пункційно-аспіраційну біопсію тканинного компоненту, матеріал направлено на патоморфологічне дослідження. Гемостаз стабільний.

Витяг з протоколу патоморфологічного заключення: некротичні тканини, нитки фібрину.

Результат бактеріологічного дослідження - гриби роду Candida.

Біохімічний аналіз – підшлунковий сік.

Встановлено заключний діагноз: Хронічний фіброзно-дегенеративний панкреатит. Інфікована псевдокіста підшлункової залози, що містить секвестри.

       03.12.2015. - Ендоскопічна цистогастростомія, стентування,  панкреатонекрсеквестректомія.

      Витяг з протоколу операції.

     Під ЕТН, під контролем еховідеоендоскопу, доплелографії, за допомогою цистотому, по задній стінці в/3 тіла шлунку сформовано цистогастростому, в порожнину псевдокісти заведено струну-провідник, по якій встановлено цистогастральний покритий нітіноловий саморозправляючий стент довжиною 4 см, діаметром 1 см; з’явилось виділення мутної з хлоп’ями рідини. Ендоскоп заведено в стент, проведено аспірацію та видалення секвестрів. Гемостаз стабільний.

Післяопераційний період без ускладнень.

15.12.15. виконана лапароскопічна холецистектомія.

П/о період без ускладнень.

17.12.15.металевий цистогастральний стент замінено на 2 пластикові 8,5 F по типу “double pig-tail”.

18.12.15. в задовільному стані хвора виписана під нагляд хірурга за місцем проживання.

Через 1,5 міс після цистогастростомії, хворій під ендоскопічним контролем видалено 2 пластикові цистогастральні стенти.

Хворій проведено УЗ-контроль в 1, 2 і 3 місяці після операції – рідинних утворень в проекції підшлункової залози не виявлено, загальний стан задовільний.